AMATOXINSYNDROM

Zilker Th; Kleber JJ; Haberl B 2000

GIFTIGKEIT
Von den tödlich verlaufenden Pilzvergiftungen sind über 90% durch den grünen oder weißen Knollenblätterpilz verursacht;
auch einige Pilze aus der Gruppe der Giftschirmlinge (Lepiota spp.)und der Häublinge (Galerina spp.) enthalten genug Amatoxin, um das Amatoxinsyndrom zu verursachen
siehe unter

VERURSACHENDE PILZE

SYMPTOME

Magen-Darm-Symptome: Nach einer beschwerdefreien Zeit von (6)-8-12-(24) Stunden nach der Pilzmahlzeit kommt es zu einer schweren 6-9 Stunden anhaltenden Gastroenteritis mit choleraartigem Durchfall und Erbrechen, die zu bedrohlichem Flüssigkeits- und Salzverlust führen kann. Je kürzer das Erbrechen nach der Pilzmahlzeit einsetzt, ein desto schwerer Vergiftungsverlaufen ist zu erwarten.
Erbrechen kürzer als 6 Stunden nach einer Pilzmahlzeit ist aber immer durch andere Giftpilze verursacht, die schlimmstenfalls zusätzlich zu amatoxinhaltigen Pilzen eingenommen wurden.
Stadium der Leberschädigung: nach 6-9 Stunden Magen-Darmbeschwerden ist der Allgemeinzustand noch beeinträchtigt, Erbrechen und Durchfall sind aber vorbei. Jetzt beginnt die Phase der Leberschädigung mit einem Anstieg der Leberwerte 24-48 Stunden nach der Pilzmahlzeit. Den Höhepunkt des Anstieges der Leberenzyme (Transaminasen) findet man am 2. bis 4. Tag, eine mögliche Blutgerinnungsstörung nach 36 bis 48 Stunden. Die Symptome des Leberzerfalls bei den schweren Vergiftungen mit Verwirrtheit und schwersten Blutgerinnugsstörungen machen sich ab dem 3. bis 4. Tag bemerkbar; der Tod im Leberkoma tritt ohne Lebertransplantation meist um den 6. bis 10. Tag ein.
SCHWEREGRADE BEI AMATOXINVERGIFTUNG:
leichte Vergiftung (Schweregrad 1): typische Magendarmsymptome ohne spätere Leber- und Nierenschädigung
mittelschwere Vergiftung (Schweregrad 2): typische Magen- darmsymptome mit leichter Leberschädigung (Transaminasen unter 500 U/l) und ohne Blut-Gerinnungsstörung
schwere Vergiftung (Schweregrad 3): Verlauf wie 2, aber mit schwerer Leberschädigung (Transaminase > 500 U/l, evtl. Bilirubinerhöhung), gestörte Blutgerinnung
sehr schwere Vergiftung (Schweregrad 4): Leberzerfall mit schnellem Anstieg der Transaminasen und schnellem Abfall der Gerinnungsfaktoren; zusätzlich Bilirubinerhöhung und Zeichen der Nierenschädigung
LATENZZEITEN:
erste Magen-Darmprobleme 8 bis 12 Stunden (frühestens 6 und spätestens 24 Stunden) nach der Pilzmahlzeit. Leberenzymerhöhung 24-48 Stunden nach der Pilzmahlzeit mit maximalen Werten am 2. bis 4. Tag.

LAIENHILFE
Jeder Fall mit Verdacht auf Verzehr von amatoxinhaltigen Pilzen sollte schnellstmöglich in ärztliche Therapie und nach dort eingeleitetem Erbrechen immer in einer Klinik weiter behandelt werden.

ÄRZTLICHE THERAPIE
PRIMÄRE GIFTENTFERNUNG: bei frühzeitig kommenden Patienten (vor Einsetzen gastrointestinaler Symptome) sollte durch Magenspülung und nachflogend 50g Medizinal-Kohle und Laktulose-Gabe noch verbliebene Pilzreste entfernt werden.
Nach Einsetzen von Erbrechen und Durchfall genügt die 4 stündliche Gabe von 50g Medizinal-Kohle mit Laktulose zur Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs.
BEOBACHTUNG:
Ausreichender Elektrolyt- und Flüssigkeitsersatz mit 20%iger Glucose (bis zu 4-6 l am 1. Tag) trägt entscheidend zur Vermeidung von Nieren- und eventuell zu Minimierung der Leberschäden bei.
Klinische Beobachtung und Therapie bei Verdachtsfällen sind weiterzuführen bis die Leberwerte nach 48 Stunden nachweislich normal geblieben sind, bei gesicherter Vergiftung (Gastroenteritis) bis die Transaminasen normalisiert sind und mindestens für 3 Tage.
Bei allen schweren Vergiftungen Therapie zur Vorbeugung eines Leberkomas und Überwachung der Gerinnungsparameter; Substitution von fresh frozen Plasma, Antithrombin III und Heparin 100 U/h ab einem Quickabfall auf 20%.
ANTIDOTE: Silibinin soll die Aufnahme von Amatoxin in die Leberzelle verhindern; es soll so früh als möglich 5 mg pro kg KG in der ersten
Stunde und dann 20 mg pro kg KG in 24 Stunden infundiert werden, bis die Leberwerte 3 Tage normal geblieben sind oder bis zu 6 Tagen bei erhöhten Leberwerten. Penicillin, wie früher angenommen, scheint kein wirksames Antidot zu sein. Aufgrund von eigenen Untersuchungen ist die Kombination Silibinin + Penicillin mit der höchsten Mortalität behaftet. Sie sollte unterbleiben. Auch die Gabe von Penicillin vor Silibinin sollte unterbleiben, da Penicillin möglicherweise die Wirkung von Silibinin behindert.
SEKUNDÄRE GIFTENTFERNUNG: angeregte Diurese mit ca. 4 l Urinausscheidung pro Tag und eventuell Hämodialyse oder Hämoperfusion sind nur in wenigen Fällen in den ersten 2-5 Stunden vor Einsetzen der ersten Symptomatik sinnvoll.
PROGNOSE: Patienten mit Vergiftungen der Schweregrade 1 und 2 überstehen die Amatoxinvergiftung unter rein symptomatischer Therapie folgenlos. Ab Schweregrad 3 sollte der Patient in einem Schwerpunktkrankenhaus mit der Möglichkeit zur Lebertransplantation behandelt werden.
Hinweise auf eine notwendig werdende Lebertransplantation (d. h. ohne Transplantation drohender Tod im Leberkoma) sind deutliche Zeichen eines Leberkomas, Quickwert unter 10% über den 3. Tag hinaus, Anstieg der Bilirubin- oder Kreatininwerte über 5 mg/dl nach dem 3. Tag oder Anstieg der Laktatwerte.

GIFT UND GIFTWIRKUNG
Die das Amatoxin-Syndrom verursachende Giftgruppe sind cyclische Octapeptide, die Amatoxine Alfa-, Beta- und Gamma-Amanitin.
Viele andere vor allem in den giftigen Knollenblätterpilzen enthaltenen Gifte u.a. Phallotoxin spielen keine Rolle für die Vergiftung und werden teilweise im Gastrointestinaltrakt abgebaut.
GIFTSSTOFFWECHSEL: Amatoxine werden schnell aus dem Darm aufgenommen, dann über ein Transportsystem aus dem Blut der Lebersinusoide in die Leberzelle transportiert und teils über die Galle ausgeschieden und enteral wieder aufgenommen. 85% des resorbierten Amatoxins werden unverändert renal ausgeschieden.
GIFTWIRKUNG: Amatoxine binden nicht-kovalent an die RNA-Polymerase II eukaryoter Zellen und hemmen dadurch die Transkription von DNS zu einer m-RNA-Vorstufe; die für die Transkriptions-Hemmung kritische Konzentration im Zellinneren wird ca. 1 Stunde nach einer Giftmahlzeit erreicht; die Leberzelle geht zugrunde wenn der m-RNA-Zellvorrat aufgebraucht ist, bevor die m-RNA-Produktion durch Amatoxin-Abdiffusion wieder hergestellt ist.

NACHWEIS VON AMATOXIN
ZEITUNGSPAPIERTEST nach WIELAND: Ein kleines Pilzstück wird am Rand einer Zeitung (ligninhaltiges Papier!) ausgedrückt. Der so erhaltene Fleck wird nach dem Trocknen mit 1 Tropfen 10-25%iger Salzsäure befeuchtet. Enthält der Preßsaft > 0,02 mg Amatoxinepro ml tritt nach 5-15 min. eine grünblaue bis blaue Farbe auf (falsch positive und sehr selten falsch negative Befunde sind möglich).
RADIOIMMUNOLOGISCHER AMATOXINNACHWEIS: der radioimmunologische Nachweis der Amatoxine ist nur im Urin möglich und die Methode nur an wenigen Stellen und nicht zu jeder Zeit verfügbar, so daß diese Nachweismethode meist nicht therapieentscheidend ist; außerdem können bei zu früher Urinabnahme die Amatoxine noch nicht und ab ca. 48 Stunden eventuell nicht mehr im Urin nachweisbar sein.

VERURSACHENDE PILZE
Die wichtigsten Vertreter von amatoxinhaltigen Pilzen sind
gruener Knollenblaetterpilz (Amanita phalloides):
kegelhuetiger Knollenblaetterpilz (Amanita virosa)
weißer Knollenblaetterpilz (Amanita verna)
Giftschirmlinge (Lepiota spp. giftige)
Nadelholzhaeubling (Galerina marginata):giftverdächtig sind auch andere Häublinge Galerinasp.

AMATOXIN NACHWEIS
(evtl. Menge in mg Amatoxin / g Trockenpilz) Amanita phalloides 1,4-6,8 mg/g; Amanita virosa 1,9-2,6 mg/g; Amanita bisporigera 2,4mg/g; Amanita tenuifolia; Amanita ocreata; Amanita suballiacea; Galerina marginata 0,4 mg/g; Galerina autumnalis 0,8-1,5 mg/g; Galerina sulciceps; Galerina venenata; Galerina fasciculöata; Galerina sulciceps; Galerina badipes; Galerina beinrothii; Galerina unicolor; Lepiota helveola; Lepiota brunneoincarnata 1,3 mg/g; Lepiota josserandi 3,5 mg/g; Lepiota helveola; Lepiota fulvella;

SYNONYME
Knollenblätterpilz-Vergiftung;

GRUPPENZUGEHÖRIGKEIT
Pilze; Pilze giftige; Pilzvergiftungssyndrome; Pilzvergiftung lange Latenz;

LITERATUR

Bresinky; Besl: Giftpilze. Wissensch.Verlags-G. 1985


Breitenbach J: Pilze der Schweiz. Verlag Mykologigia Luzern 1991


Garnweidner E: GU Naturführer Pilze Die wichtigen Pilze Mitteleuropas erkennen und bestimmen. Gräfe und Uncer 13. Auflage 1999


Moser M: Kleine Kryptogamenflora; Die Röhrlinge und Blätterpilze. Gustav Fischer Verlag; Stuttgart, New York 1978


Spoerke DG; Rumak BH: Handbook of mushroompoisoning. CRC Press 1994


Zilker Th: Diagnose und Therapie der Pilzvergiftungen (Teil II). Leber Magen Darm 3/87 173-197


Zilker Th: Intoxications par les champignons


aus Jaeger, Vale JA Intoxications aigues. Elsevier Paris 1999